¿Que tenemos que preguntar para hacer una correcta anamnesis?
Bueno para empezar diremos que es importante recoger los siguientes datos:
• Datos personales: edad, actividad laboral y actividad deportiva.
• Mecanismo lesional: circunstancias que ocasionaron la lesión, aunque hay que resaltar que no siempre existe correlación entre la importancia del traumatismo y la gravedad aparente de la lesión.
El mecanismo lesional más frecuente en la típica “torcedura del pie”, y que suele ser una combinación de flexión plantar del tobillo e inversión del pie.
En los esguinces del ligamento deltoideo el mecanismo es la combinación de dorsiflexión y eversión excesivas.
En los esguinces de la sindesmosis(lesión del ligamento peroneo-tibial anterior) el mecanismo lesional es parecido, produciéndose de hecho en muchas ocasiones, roturas del ligamento deltoideo asociadas con roturas de la sindesmosis.
• Antecedentes de lesiones previas en la misma zona.
• Características del dolor: variaciones en ritmo e intensidad desde que se produjo la lesión. Habitualmente, el dolor súbito inicial suele seguirse de una fase de analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensación dolorosa. Este es el motivo por lo que no es raro que el paciente acuda a urgencias bastantes horas después del episodio traumático. En las roturas ligamentosas completas
el dolor puede ser paradójicamente escaso.
• La percepción de crujido o sensación de desgarro, que suele ser signo de gravedad
de la lesión.
Luego comenzaremos el examen fisico, siempre respetando el protocolo del mismo.
INSPECCIÓN
En la inspeccion tendremos que valorar el grado y localización del edema, presencia de equimosis y de deformación. Tambien valoraremos el grado de funcionalidad de la articulación: es decir la posibilidad de apoyo y movilidad activa.
Hay que tener en cuenta que las fracturas de tobillo, cuando están desplazadas, suelen presentar una deformidad evidente. Y que la tumefacción que se produce en los grados II y III puede dar la falsa impresión de la deformidad propia de la fractura.
Por ello las deformidades importantes precisan estudio radiográfico.
PALPACIÓN
Hay que realizar la palpación mediante la presión cuidadosa con la punta de los dedos de las zonas anatómicas de mayor interés.
En primer lugar comenzaremos por los relieves óseos para evaluar posible presencia de fractura ósea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5º metatarsiano.
Después palparemos los ligamentos descritos en el recuerdo anatómico. En un esguince leve normalmente habrá dolor delante del maleolo peroneo. Es aconsejable palpar el borde óseo posterior del peroné intentando empujarlo hacia delante, ya que la aparición de dolor debe hacer sospechar una posible fractura o fisura del maléolo peroneo. También se debe palpar toda la longitud de la tibia y del
peroné para descartar fracturas del peroné proximal (fractura de Maissoneuve) que puede asociarse a la lesión de la sindesmosis.
La palpación dolorosa sobre la base del 5° metatarsiano puede indicar una avulsión de la inserción del peroneo lateral largo.
Para diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser útil efectuar una compresión de tibia y peroné, y la rotación externa del pie respecto de la tibia y peroné, lo cual produce dolor intenso en articulación tibioperonea distal.
MOVILIZACIÓN
La movilidad activa estará condicionada por el grado de lesión y el tiempo de evolución de la lesión.
La movilidad pasiva se explora para evaluar el estado de cada uno de las estructuras ligamentosas y el grado de estabilidad articular. Constituye la exploración que mejor orientará a la confirmación de rotura ligamentosa.
Maniobras: ( siempre comparadas con el lado sano)
La maniobra más demostrativa de lesión es la reproducción del mecanismo lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la lesión. Hay que tener en cuenta que la inversión pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces leves. Cuando reproducimos el dolor con la movilización
hay que pedir al paciente que señale con precisión la localización del dolor.
Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcáneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulación contralateral. Cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesión ligamentosa.
Cajón anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando
el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulación tibiotarsiana, y si
resulta positiva indica lesión ligamentosa grave.
RADIOLOGÍA
El estudio radiográfico puede ser:
Estándar, que incluirá proyección antero-posterior y lateral, y que puede poner de manifiesto una posible fractura o arrancamiento de inserción ligamentosa.
Forzada, que se realiza para cuantificar el grado de inestabilidad articular.
Proyección de la Mortaja (proyección anteroposterior con la pierna en 15°-20° de rotación interna): muestra mejor la interlínea articular.
Para decidir cuándo pedir un estudio radiográfico se puede seguir las “Reglas de Ottawa”, que tienen una sensibilidad del 100% en la detección de fracturas maleolares y del pie. Según estas reglas deben efectuarse radiografías:
• Cuando un paciente con antecedente traumático reciente presente dolor a la palpación en la mitad posterior de los 6 cm. distales de tibia y peroné.
• Cuando exista incapacidad para cargar peso inmediatamente al traumatismo.
• Si aparece dolor al palpar el hueso navicular o la base del 5º metatarsiano.
Bueno gente, ya nos estamos informando un poco mas para ir llegando a lo que nos interesa que es esta lesión en el fútbol. La seguimos en breve!
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